TÜRK GERİATRİ DERNEĞİ tarafından düzenlenen ve 15-16 Mayıs 2009 tarihlerinde Bilkent Otel Konferans Merkezinde gerçekleşen; “Yaşlılarda Osteoporoz Sempozyumu” kapsamında ele alınan konular: Yaşlanan Kemik, Kırık oluşum mekanizmaları, Yüksek riskli olgular, Kırık riskinin güncel değerlendirmeleri, Kanıtlar ışığında tedavi seçenekleri, Kalsiyum, D Vitamini, Bifosfonatlar, Stronsiyum Ranelat, Paratiroid Hormon, Kalsitoninler, HRT, SERM, Kime, ne zaman, hangi tedavi, ne süre ile? Yaşlılarda osteoporozun bedeli, Tedavide maliyet analizleri, Yaşlı osteoporoz olgularında yaşam kalitesi, Birinci basamak hekimi ve osteoporoz,Yaşlı osteoporozu ile ilgili bilimsel araştırmalar, Osteomalazi ve Paget Hastalığında ayırıcı tanı ve tedavi sorunu,Yaşlı osteoporozunda tanısal zorluklar,Düşme mekanizmaları ve önlenmesi,Yaşlılarda kırık tedavisinin zorlukları,Kırık sonrası tedavi yaklaşımları nasıl olmalı ? Yaşlı osteoporozunda rehabilitasyon ilkeleri, Zor olgularda tanı, takip ve tedavi yaklaşımları ve Sosyal güvenlik sistemleri kapsamında osteoporoz tedavisiydi.

SEMPOZYUM SONUÇ RAPORU

Günümüzde beklenen yaşam süresi giderek uzamakta ve yaşlı insan sayısı hızla artmaktadır. Son 3 dekatta 65 yaş üzeri nüfus % 63 artmıştır ve dünya nüfusunun %10’unu, Avrupa nüfusunun % 22’sini yaşlılar oluşturmaktadır. Projeksiyon yöntemi ile Avrupa’da yaşlı nüfusun 2050 yılında %40’a ulaşacağı öngörülmektedir. Türkiye’de de önümüzdeki 30 yılda yaşlı nüfusun 2-3 kat artacağı hesaplanmaktadır.

Hastalıklar ve yeti yitimleri yaşlılarda diğer yaş gruplarına oranla çok daha ön plandadır ve bu nedenle yaşlı grubun gereksinimleri de 21. yüzyılda katlanarak artacaktır. Yaşlılardaki süregen hastalıklar, yaşam kalitesinde bozulmaya ve ciddi boyutlara varan sağlık harcamalarına neden olarak ekonomik açıdan da ağır bir yük oluşturmaya devam etmektedir. Dünyada yaşlı nüfusun hızla artmakta olması kronik hastalıkların erken tanı ve tedavisinde önemli adımlar atılmasını zorunlu kılmıştır.

Yaş, osteoporozun ve kırık riskinin en önemli belirleyicilerinden biridir. Yaşlı sayısının hızla arttığı dünyada osteoporoz çok sayıda kırığa yol açması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Kemik kaybı 30’lu yaşlarda başlar, 80 yaşına gelindiğinde pik kemik kütlesinin % 30’u kaybedilmiştir. Femurda kemik kaybı hızı yılda % 0.5 civarındadır. 60-64 yaş grubunda osteoporoz sıklığı %18,5 iken, 65 yaş yaş üstündeki her üç kadından biri ve her sekiz erkekten biri osteoporotiktir. Omurga ve kalça kırıklarının %90’ı osteoporozdan kaynaklanır. Herhangi bir bölgede 10 yıllık kırık oluşma riski 50 yaşında erkekte % 7, kadında % 10 iken bu sıklığı 70 yaşında erkekte % 9, kadında % 22’dir. Ömür boyu frajilite kırığı riskine bakıldığında 50 yaş üzerindeki popülasyonda toplam kırık riski oranı kadınlarda %40 ve erkeklerde %13’tür ve bu kırıkların 2/3’ü 75 yaş üzerindeki kişilerde görülür. Kalça kırıklarının mortalitesi yüksektir. Kırığı takiben ilk yıl içinde ölüm hızı % 20 olup, % 50 hastada uzun süreli mobilite kaybı ve % 25 hastada tam bağımlı yaşamla sonuçlanmaktadır. 2050 yılında dünyada bir yıllık kalça kırığı sayısının 6.2 milyona yükseleceği tahmin edilmektedir.

Yaşlanma ile kemik dokusu ve metabolizması üzerinde oldukça kompleks, önemli değişiklikler meydana gelmektedir. Senil osteoporoza neden olan mekanizmalar kemik hücresel yapısındaki değişiklikler ve hormonlar ile nutrisyonel faktörlere yanıtların bir kombinasyonudur. Senil osteoporozda hem trabeküler, hem de kortikal kemik kaybı söz konusudur. 65 yaş üzerinde diyetle alınan kalsiyum miktarı azalmaktadır. Ayrıca barsaktan kalsiyum absorbsiyonu adölesan yaşa göre % 50 düşüktür. D hipovitaminozu yaşlılarda endemik bir problemdir. Bu durum diyetle D vitamini alımımda azalma, güneş ışığına maruziyette azalma, deride sentez yeteneğinde azalma, böbreklerden salgılanan aktif vitamin D metaboliti oluşturacak enzimlerin aktivitesindeki azalma gibi pek çok mekanizma ile ortaya çıkmaktadır Sonuçta sekonder hiperparatiroidi gelişerek kemik yıkımı artmaktadır. Yaşa bağlı olarak büyüme hormonunun azalması IGF-1’de azalmayla sonuçlanır ki bu da osteoblast sentezini olumsuz etkiler. Yaşlanmayla birlikte mezenşimal kök hücrelerin farklılaşmasındaki değişiklikleri kemik hücre yapısındaki değişiklikler izler. Adiposit sayısı artarken, osteoblast sayısı azalır. Osteoblast ve adipositlerin kemik iliğindeki prekürsörleri aynıdır; bu nedenle osteoblastogenezisin baskılanmasıyla adipogenezis artar. Ek olarak, apopitozun artması osteoblastların yaşam süresini de azaltır. Fiziksel aktivite ve mekanik yüklenmelerdeki azalma, östradiol ve testesteron biyoyararlılığındaki azalma da osteoblastlar üzerinde olumsuz etkiye sahiptir. Osteoprotegerin (OPG) salınımında azalma; RANKL, interleukin (IL)-1, IL-6, IL-11, ve tümör nekrozis faktör alpha (TNF-a) ekspresyon ve salınımında artışa yol açar. Sonuçta bu durum daha çok osteoklast formasyon ve aktivitesini stimüle eder. Azalmış OPG daha çok RANKL’ın RANK’a bağlanmasına yol açar ki bu durum osteoklastogenesis ve kemik rezorbsiyonunu kolaylaştırır.

Yaşlılarda yaşam tarzındaki değişiklikler ve komorbid hastalıkların varlığı osteoporoz ve düşme riskini artırarak, daha fazla kırık gelişmesine neden olmaktadır. Sensorimotor kontrol ilerleyen yaş ile birlikte bir miktar azalır. Ayrıca 30 yaşından itibaren her 10 yılda kas kütlesinin % 5’i kaybedilir. Sarkopeni olarak bilinen bu durum 65 yaştan sonra hızlanmaktadır. İnaktivite ve nöromusküler fonksiyonda bozulma koordinasyon kaybına, postür bozukluğunda artışa, yürümede yavaşlamaya ve tüm bunlar da yaşlılarda düşmeye neden olmaktadır.Yine yaşlılarda fleksibilitede de yaş ile birlikte azalma olur, bu da düşme riskinin artışında önemlidir. D hipovitaminozunun da düşme riskinde ve kırık oluşumunda rolü vardır. Yaşlanmayla gelişen kognitif ve mental bozukluklar dengeyi ve ekstremite koordinasyonunu olumsuz etkiler. Sosyal destekten yoksun yaşlılar daha yüksek düşme riski taşır.

Yaşlılarda düşme risk faktörleri arasında sayılan hastalıkların başında Parkinson gelmektedir. Artritler, görme sorunları, sedatif ve santral sinir sistemini etkileyen ilaçların kullanımı, antihipertansif ve antidiabetik ilaçlar, benign pozisyonel vertigo, anemi, serebrovasküler hastalıklar ve kardiovasküler hastalıklar, hipotansiyon, hipoglisemi senkopları önemli düşme nedenleridir.

Evde yaşayan yaşlıların yaklaşık 1/3’ü her yıl en az bir kez düşmektedir. Bu oran bakımevinde yaşayanlarda %50’nin üzerindedir ve %10-15’inde kırık meydana gelmektedir. Düşmeler % 50-60 oranında tekrarlama eğilimindedir. Kadınlar ve daha önce düşme öyküsü olan kişilerde görülen düşme korkusu, yaşlı kişilerde morbidite ve immobilizasyona neden olan ciddi bir sağlık problemidir.

Osteoporoz tanısında kemik mineral dansitesi (KMD) ölçümü altın standarttır. 65 yaş üzerindeki tüm kadınlarda ve 70 yaş üzerindeki tüm erkeklerde DXA ile kemik mineral yoğunluğu ölçümü endikedir. Ancak yaşlılarda kırık riskinin belirlenmesinde DXA yeterli değildir. Örneğin yalnızca KMD değerleri dikkate alınırsa yaşlanmayla kemik kitlesi kaybı sonucuna göre kalça kırığı riskinin 85 yaşta 55 yaşa göre 4 kat artması beklenir. Oysa birçok ülkede klinik pratikte bu risk 40 kat artmıştır. Yani bu aralıkta yaşın kırık riskinde etkisi 10 kat artıştır.

Yaşlı bireyin osteoporoz ve düşme risk faktörleri iyi bir öykü, fizik muayene ve laboratuvar testleri ile değerlendirilmelidir. Düşme ve kırık öyküsü, ailede kırık varlığı, ko-morbid hastalıkları, çoklu ilaç kullanımı, yaşadığı çevre, aktivite düzeyi, beslenme durumu, sigara ve alkol kullanımı detaylarıyla sorgulanmalıdır. Fizik muayenede postür, denge ve görme değerlendirilmeli, başta kas-iskelet sistemi, nörolojik ve psikiyatrik muayeneyi de içeren tam bir sistemik fizik muayene yapılmalıdır. Omurga grafileri, DXA, tam kan sayımı, kan biyokimyası, tiroid fonksiyon testleri, parathormon ve 25OH Vit D düzeyine bakılmalıdır. Ülkemizde D vitamini eksikliğinin muhtemelen kapalı giyim tarzları nedeniyle oldukça yüksek olduğu unutulmamalıdır. DXA ölçüm ve değerlendirilmesinde de sıkça yapılan hatalara karşı dikkatli olunmalıdır. Ölçüm pozisyonunun doğru olup olmadığı kontrol edilmeli, alet kalibrasyonunun uygun yapıldığından emin olunmalıdır. Yaşlı erkeklerde geç başlangıçlı hipogonadizm yakınmaları varlığında testosteron düzeyi ölçülmelidir. Eşlik eden hastalıkların varlığında gerekli ek görüntüleme ve laboratuvar testleri de yapılmalıdır.

Yaşlılarda osteoporoz tedavisi, özellikle kırığı ve sekonder osteoporoz nedenleri bulunan hastalarda multidisipliner yaklaşım gerektirir. Yaşlı osteoporotik hastaya yaklaşımda temel hedefler kemik kaybını en aza indirmek, kemiğin dayanıklılığını artırmak, düşme ve kırıkların önlenmesi, ağrının ortadan kaldırılması ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır. Erken teşhis ve tedavi, kemik kütlesini korumak için en önemli yaklaşımdır. Tedavinin başarılı olabilmesi için farmakolojik tedavi seçeneklerinin farmakolojik olmayan tedavi seçenekleri ile kombine edilmesi gerekliliği iyi bilinmelidir. Tedavide ilk adım hasta ve ailesinin eğitilmesidir. Medikal tedavi, kemik kaybını yavaşlatır ve kırık riskini azaltırken rehabilitasyon programı hem medikal tedaviye destek hem yaşam kalitesini artırmak için gereklidir. Yaşlılarda osteoporoz diğer sistemlerdeki bozukluklar nedeniyle hem daha şiddetli yaşanmakta hem de tedavisi güçleşmektedir. Amaç, her şeye rağmen beslenme, farmakolojik, cerrahi, rehabilitatif girişimler ve multidisipliner bir yaklaşımla kaliteli bir yaşlılık dönemi sağlayabilmektir.

Bifosfonatlar, kalsitonin, stronsiyum ranelat, ve teriparatid yaşlı osteoporotik hastalarda kullanılan başlıca ilaçlardır. İlaç seçiminde hastanın yaşı, kullandığı diğer ilaçlar ve yaşam tarzı gibi ilaç tedavisine uyum ve kompliyansı etkileyecek faktörler (uygulama şekli, sıklığı, maliyeti), eşlik eden osteoporoz semptomları ve diğer kronik hastalıklar ve yan etkiler göz önüne alınmalıdır. Yaşlıların %29-59’unun reçetelendiği şekilde ilaçlarını kullanmadıkları bir gerçektir. İlaç kullanımına yeni başlamış olanların ilk 1-3 ayda gözden geçirilmesi, 6 aydan sonra da kompliyansın desteklenmesi, hekimin hastanın ihtiyaçlarına göre tedaviyi monitörize etmesi kompliyansı artırarak tedavi başarısını artırmaktadır.

Kalsiyum ve özellikle D vitamini destek tedavisi tüm yaşlılarda gereklidir. 50 yaşın üzerindeki bireylerin tümünün diyet ve/veya destekleyici preparatlarla 1500 mg/gün kalsiyum ve 400-800 IU/gün D vitamini almaları önerilmektedir. D vitamini seviyesi 25-30 ng/ml'nin (75-80 nmol/L) üzerinde tutulmalıdır. Bu değer sekonder hiperparatiroidi gelişimini baskılamak için gereken düzeydir. Böbrek fonksiyonlarında bozukluk olan hastalarda D vitamininin aktif formlarının kullanılması gereklidir. Beslenme konusunda hasta ve ailesi eğitilmeli, sigara, alkol ve kafein kullanımı kısıtlanmalıdır. Gereken miktarda kalsiyum ve protein alımı kemik ve kas kütlesinin korunması açısından önemlidir.

Kemik mekanoreseptif bir organdır. Mekanik yüklenmeler, etkisi yaşa bağlı olarak azalmakla birlikte kemik yapımını stimüle eder. Yaşlılarda egzersiz ile postürün düzeltilmesi, kas güçlendirme, denge ve koordinasyonun geliştirilmesi ve mobilite artışı hedeflenir . Egzersiz önerilirken omurganın rotasyonel ve fleksiyon hareketlerinden, ani ve çok yüksek etkili hareketlerden ve aşırı ağırlık kullanılan yüklenmelerden kaçınılmalıdır. Egzersiz programı kişiye özel hazırlanmalıdır.

Ağrının azaltılmasına yönelik medikal ve fiziksel tedaviler yaşam kalitesini artırdığı gibi düşme riskini azaltmaya da önemli katkıda bulunur. Düşmelerin önlenmesinde bir diğer gereklilik ev ve yaşanılan çevrenin güvenli hale getirilmesidir. Gerekli durumlarda mobiliteyi artırmak, düşme riskini azaltmak ve ağrıyı kontrol altına almak için yürümeye yardımcı cihazlardan, ortezlerden ve ayakkabı modifikasyonlarından yararlanılmalıdır. Düşme şiddetinin azaltılmasında trokanterik kalça koruyucu yastıkların kullanımı konusunda kesin bir konsensus yoktur.

Kırık varlığında cerrahi tedavilere gerek vardır. Senil osteoporozda kortikal kemiğin kalınlığında azalma ve artmış porozite ile birlikte trabeküler ağın yoğunluğunda azalma kırık tespiti için kullanılan protez, implant ve vidaların tespit kuvvetini anlamlı şekilde azaltırlar. Osteoporoza bağlı yeniden şekillenme döngüsündeki değişiklikler ve osteoblastların siklik zincire duyarlılıklarının azalması osteoporozdaki kaynama gecikmesinden etkilidir. Akut vertebra kırığına bağlı ağrıyı gidermek ve kifoz açısını azaltmak için yapılan vertebroplastiden sonra ağrı ve yaşam kalitesinde anlamlı düzelmeler bildirilmiştir. Ancak bu olgularda yeniden vertebra kırığı görülme sıklığı %27’dir. Yeni kırık, çoğunlukla vertebroplasti yapılan kemiğe komşu olup deformite açısı fazla olan olgularda daha sıktır. Yaşlı hastada cerrahi sonrası pulmoner komplikasyon, tromboembolik hastalık, dekübit ülseri, enfeksiyon riski yüksektir. Tüm bu sorunlar cerrahi tedaviyi komplike hale getirmektedir.

Osteoporozun “geriatrik sonuçları ve bedelleri olan pediatrik bir hastalık” olduğu ifade edilmektedir. Kemik sağlığının geliştirilmesi ve korunması 3 aşamada incelenebilir. Birincil korunma beslenme ve fiziksel aktivite gibi çevresel etkenleri optimize ederek kişinin genetik potansiyelini en üst düzeye çıkarmak, yani olası en yüksek kemik kütlesine ulaşılmasının sağlanmasıdır. Gerçekte, kemik sağlığının korunması doğumdan ölüme kadar sağlığa bütüncül bakış açısı ile sağlanabilir. Bu kapsamda birinci basamak hekimleri başta olmak üzere tüm hekimlerin ve sağlık çalışanlarının sorumlulukları bulunmaktadır. Çocukluk çağından itibaren düzenli beslenme, spor yapma, güneşlenme kültürünün yerleştirilmesi aile hekimlerinin sorumluluğunda başlamaktadır. İlerleyen yaşla beraber düzgün adet görülmesi ve gonadal fonksiyonların düzenliliğinin sağlanması kadın doğum ve üroloji uzmanlarının, hormonal disfonksiyonların zamanında tanınarak hızla tedavisi endokrin uzmanlarının, aktivitenin uygun düzeyde devamını sağlamak fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanlarının ekibin parçası olması ile sağlanabilir.

İkincil korunma, osteoporozun erken tanınması, osteoporoz gelişen hastalarda uygun tedavinin sağlanması ve kırığın önlenmesidir. Yaş, osteoporozun temel belirleyicilerinden biri olmasına rağmen, yaşlı nüfusun osteoporoz açısından değerlendirilmesi yaygın değildir ve hastalar genellikle tedaviden yoksun kalmaktadır. Yaşlı erkeklerin tanı ve tedavi alması kadınlara göre daha da düşüktür. Kırığı olan erkeklerin olay sonrası 5 yıl içinde, yalnızca %10.3’üne osteoporoz tanısı konulduğu ve % 90’ının tedavisiz kaldığı bildirilmektedir. Yaşlıda osteoporozun potansiyel ciddi sonuçlarının önlenebilmesi için farkındalığın artırılması ve kırık riskinin değerlendirilmesi gereklidir.

Üçüncül korunma ise kırık gelişen hastalarda buna bağlı gelişebilecek komplikasyonlar ve özürlülüğün önlenmesi, bağımsız yaşamın sürdürülmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesidir.

Hastalık ve yeti yitimi gibi risklerin yaşlı insanlarda belirgin bir artış göstermesine rağmen, sağlığın bozulması yaşlanmanın doğal bir sonucu değildir. Çoğu kronik hastalığa bağlı yeti kaybı ve ölüm koruyucu önlemlerle azaltılabilir. Bu aşamadaki en önemli kritik sorun yaşlıların sağlık gereksinimlerinin karşılanması konusunda yeterli bilgi birikiminin olmamasıdır.

Osteoporoz epidemiyolojik özelliklerinin toplumların kendi genetik, sosyal, kültürel, geleneksel, çevresel faktörleri ile belirlendiği unutulmamalı ve bu konuda yapılacak ulusal çalışmaların sağlık politikalarımıza ışık tutmasına özen gösterilmelidir.

Hem hastaların hem de doktorların osteoporozdan korunma ve erken tanı yanında etkin tedavi konusunda eğitilmeleri kemik sağlığı bilincine erişilmesini sağlayacaktır. Bu anlamda görsel-işitsel medya ve yazılı basının da doğru bilgiler ile donatılarak halka hizmet vermesini sağlamak anlamlı olacaktır. Kronik hastalıkların eğitim düzeyi ve sosyokültürel düzeyi düşük olan bireylerde daha sık görüldüğü gerçeğinden yola çıkılarak; toplumda osteoporoz konusundaki farkındalık ve bilgi düzeylerini arttırmak yolu ile etkin korunma stratejileri geliştirmek olasıdır.

Yaşlı osteoporozunun potansiyel sonuçları daha ağırdır. Kırığa bağlı morbidite, mortalite daha yüksek, kronik ağrı, yaşam kalitesinde düşme daha ağır ve sağlık kaynaklarına ihtiyaç daha fazladır. Halk sağlığı açısından önem arz eden bu hastalık ile ilgili olarak; gerek korunma ve gerekse etkin tedavi yaklaşımları bağlamında; değişik uzmanlık alanlarının katılımını gerektiren osteoporoz konusunda ekip çalışmasına verilen önemin yetersizliği, çok hızlı gelişen yüksek teknolojinin rutine girmesindeki zorluklar, ulusal resmi ve özel sigorta sistemlerinin içine düştüğü ekonomik güçlükler, rehabilitasyon ve bakım hizmetlerinin emek ve insan yoğunluklu hizmetler olması nedeniyle maliyetlerinin yüksek olması ve halen yeterli geri ödemelerin sağlamamamış olması, gerek halkın ve gerekse hekimlerin hastalıktan korunma, erken tanı ve tedavi yaklaşımları konusundaki farkındalıklarını artırmaya yönelik yeterli etkinliklerin gerçekleştirilmemiş olması, ilgili tüm uzmanlık dallarının katkıları ve konsensusu ile hazırlanan ulusal bir tanı ve tedavi kılavuzunun olmaması gelecekte göz önüne alınması, etkin ulusal politikalar ve stratejiler geliştirilmesi gereken en önemli noktalardır.

Rapor; Prof. Dr. Fatma İnanıcı, Doç. Dr. Sabire Akın, Doç. Dr. Lale Altan İnceoğlu, Doç. Dr.Dilek Aslan, Doç. Dr. Berfu Demir ve Prof. Dr. Kazım Şenel tarafından “Yaşlılarda Osteoporoz Sempozyum”u kapsamında verilen tüm konferanslar temel alınarak hazırlanmıştır.